Что такое дмс: как получить и правильно использовать негосударственную медицинскую страховку

Что хорошего в стоматологии по ОМС

Профилактика — это здорово. Если вам повезло и у вас неплохая поликлиника, то там могут провести базовую гигиеническую чистку, а потом покрыть недорогим фторлаком. Фторлак мерзкий, облезает желтоватыми солёными струпьями, но небесполезен. Простой кариес, пойманный на ранней стадии под дешёвым стеклоиономером, тоже куда лучше, чем уже развалившийся зуб в частной клинике.

А ещё врачи ОМС нередко ловят онкологию во время своих осмотров

Это очень важно. Они сразу могут направить в онкологические отделения на биопсию или лечение

Из частной клиники напрямую к государственному онкологу обычно попасть не получится. Знакомому так поймали рак губы на ранней стадии. Иссекли опухоль, провели локальную лучевую терапию. В итоге всё хорошо уже спустя почти десять лет, только шрам остался.

Так что в целом, если с кем-то приключится флегмона или травма челюстно-лицевой области, то его будут ставить на ноги именно коллеги-стоматологи по ОМС. Без медицинской помощи человек не останется, а в конце лечения ему не выкатят астрономический счёт в десятки тысяч долларов.

Виды

Существует несколько разновидностей:

• Для россиян – распространяется на стандартные болезни и подразумевает под собой покрытие специфичных терапевтических ситуаций. Оформление позволяет получать врачебную помощь в платных клиниках, а сам полис может быть выдан абсолютно любому гражданину России. Полученный документ может быть действителен в пределах конкретного региона, города или другого территориального деления.
• Для мигрантов – особый тип страхового договора, который был особенно создан для иностранцев из ближайшего зарубежья, непостоянно проживающих в пределах РФ. Его получение требуется для законного преодоления государственной границы, а также является необходимой и обязательной составляющей для официального найма на работу. В большинстве компаний, иностранный пакет отличается меньшим количеством предоставляемых услуг и меньшими затратами.
• «Весь мир» – представляет собой более расширенную версию стандартного полиса в России. Отличительной особенностью является действие не только в РФ, но и за границей. Страны, в которых действительна оформленная страховка, заранее прописываются и указываются в договоре. В таком пакете числится лечение от разнообразных болезней (в том числе и угрожающих жизни – СПИД, онкозаболевания, сахарный диабет и т.д.), экстренная транспортировка в больницу (включая авиатранспорт), поддержка при террористических атаках, поисково-спасательные работы даже в отдаленных местностях и репатриация в государство проживания.
• Страхование выезжающих за границу – представляет собой туристический тип, который распространяется на экстренные и спонтанные ситуации (травмы разной степени сложности, ожоги или пищевые отравления) во время пребывания в другой стране. Как правило, оно является обязательным условием выдачи визового разрешения на пересечение границы. В некоторых туристических контрактах дополнительно прописывается обострение хронических заболеваний. Однако он не предусматривает покрытие диагностического обследования и восстановления после перенесенных состояний или травм. Зная, что такое страховой полис ДМС для тех, кто уезжает за рубеж, можно обезопасить собственное путешествие и отдыхать со спокойной душой, не переживая за свое здоровье.

Фото: как он выглядит?

Фото полиса ДМС

Полис ДМС, который выдают страховые компании, представляет собой бумажную многостраничную версию договора с приложениями.

Договор подписывается в двух экземплярах обеими сторонами:представителем страховой компании и клиентом.

Кроме этого, многие компании выдают добровольный медицинский полис страхования, который выглядит как пластиковая карточка. Ее преимуществом является то, что она маленькая, таким образом ее удобно носить с собой.

Как выглядит полис ДМС можно увидеть на следующих изображениях. Как правило, у каждой страховой компании свое оформление полиса.

Подробное описание

Спрашивают: “Что это “полюс” ДМС?”. “Вот он, например!” – отвечаем!

Полис добровольного медицинского страхования представляет собой пластиковую карточку или обычный бумажный бланк, на котором обязательно должны быть указаны ФИО застрахованного лица, номер полиса и дата страхования.

Также на ней указывается наименование страховой организации и ее контакты.

Чтобы получить медицинские услуги необходимо предъявить Полис ДМС в клинике.

Кроме этого вы должны получить оригинал договора о добровольном медицинском страховании. Он обычно подписывается в двух экземплярах, вместе со всеми приложениями к нему.

Важно понимать, что полис ДМС не имеет строгого государственного образца. Поэтому у разных компаний может отличаться кардинально

От бумажного бланка до современной пластиковой карты с фотографией и чипом.

Читать про оформление полиса ДМС ►►

Полезное видео

Интересное видео от Ресо про полис ДМС. Хоть и нахваливают себя, но получить базовое представление о том, что можно получить по полису ДМС, можно. Смотрите:

Каким законом регламентируется?

Встречаются и обычные бумажные варианты полисов ДМС

В настоящее время добровольное мед страхование в Российской Федерации регулируется двумя законами.

Это Гражданский кодекс и Закон №4015-1 от 27 ноября 1992 года «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В Гражданском кодексе в статье идет речь о том, что страхование должно производится на основе специального договора, заключающимся между двумя сторонами: страховой организацией (страховщиком) и физическим либо юридическим лицом (страхователем).

В статьях и упоминается о так называемом “договоре личного страхования”. На основе этого договора при наступлении страхового случая страховщик должен оплатить медицинские услуги оказываемые для застрахованного лица, причем стоимость этих услуг не должна превышать размер страховой суммы.

В свою очередь страхователь обязуется выплачивать страховые взносы. Договор добровольного медицинского страхования всегда заключается в письменном виде.

Статья 942 ГК РФ содержит основные условия договора, такие как:

• информация о застрахованном лице
• виды страховых случаев
• размер суммы страхования
• срок действия договора

Статья про Закон о ДМС ►►

В 943 статье ГК РФ говорится, что условия договора определяются правилами, действующими в страховой организацией, а ее представитель и страхователь могут договориться об изменении этих правил и внесении поправок в договор.

Также в этом документе даются определения таким понятиям, как страховой риск, финансовое обеспечение страховщика, страховая премия, сумма, тариф. Согласно этому закону правила страхования должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор.

Как получить лечение по дополнительному медицинскому страхованию?

Читать, как использовать полис ДМС ►►
Некоторые компании совмещают полис и договор страхования ДМС

Чтобы получить услуги по полису ДМС в медицине, достаточно лишь обратиться в медицинское учреждение, которое входит в страховую программу и записаться на прием к специалисту.

Самая доступная базовая программа добровольного медицинского страхования позволит вам обратиться за консультацией к терапевту или другому врачу.

Иногда туда могут входить базовые услуги стоматолога.

Не следует забывать о сроке действия вашего полиса ДМС.

Нужно помнить о том, что документ с истекшим сроком действия необходимо вернуть страховой организации, если вы не собираетесь его продлевать.

Здоровье не купишь, однако можно приобрести полис дополнительного медицинского страхования и пользоваться качественными услугами специалистов и достижениями современной медицины.

Узнать про полисы ДМС для мигрантов ►►

Основные категории полисов ДМС

Наиболее распространены две формы полисов добровольного медстрахования: частное (индивидуальное, персональное страхование) и коллективное (корпоративное) страхование.

1. 1. Индивидуальный полис ДМС: такой документ приобретается самостоятельно физическим лицом на себя, кого-то из членов семьи или для всей семьи (семейный полис ДМС). Помимо частного страхования, сюда можно отнести страхование беременных женщин и рожениц, полиса ДМС для детей, полис ДМС для семьи, стоматологические полиса, а также страховки для мигрантов и иностранцев (эти лица не могут оформить полис ОМС). В договор заявитель может внести любые опции страхования: выбрать клинику, специалистов и указать условия при экстренной госпитализации или стационарном лечении. Внутри вид частного страхования можно поделить на:
      • Дополнительное индивидуальное добровольное медицинское страхование – в этом случае страховка частично покрывает расходы на медицинские услуги, которые проходят по программе ОМС.
      • Самостоятельное индивидуальное добровольное медицинское страхование – при наличии такого документа полностью покрывается лечение застрахованного лица по ОМС.

      При выборе семейной формы страхового полиса клиент может указать конкретного специалиста-терапевта, а также клинику. В таком случае за семьей закрепляются все услуги лечащего врача. Специалист наблюдает семью в периоды обострения хронических и сезонных заболеваний, при амбулаторном лечении в поликлинике, а также проводит диагностику на дому. При этом могут быть задействованы и другие специалисты, если того требуют обстоятельства. Члены семьи имеют право на прохождение физиотерапевтических процедур, ЛФК и курс массажа в указанном в страховке лечебном учреждении, обращаться к другим специалистам по направлению своего лечащего врача. По такой форме страховки также ведется семейная история болезни, в стоимость услуги включены выписки, больничные листы, справки и другие медицинские документы. При необходимости происходит госпитализация больного в сопровождении личного врача, который также пребывает в стационаре поликлиники с пациентом. Те же самые условия могут быть соблюдены при покупке медицинской страховки на одного человека или при оформлении детской страховки. При покупке стоматологической страховки клиент имеет право на диагностику и амбулаторное лечение в поликлинике, куда входит консультация специалистов (терапевтов и хирургов), рентген и прочие процедуры. В программу могут быть включены услуги ортодонтии и специалистов-парадонтологов, протезирование и подготовка к протезированию, а также ряд других опций, в зависимости от медицинских показаний.

   2. Корпоративный или коллективный полис ДМС: такие документы оформляются работодателем (юридическим лицом). В зависимости от условий производства или фирмы работодателя может быть приобретена как комплексная страховка для всех сотрудников, так и выборочная – для наиболее ценных специалистов, либо для тех, кто часто отправляется в командировки по России или за рубеж. В данном случае все расходы на страховую премию, а также документы для оформления полисов берет на себя руководство фирмы.

Интеграция на основе стандартов

В любой модели интегрированного энергоснабжения коммунального предприятия существуют различные функциональные модули, такие как ГИС, решение для выставления счетов и учета, ERP, система управления активами, которые работают параллельно и поддерживают рутинные операции. Довольно часто каждый из этих функциональных модулей должен обмениваться друг с другом периодическими данными или данными в реальном времени для оценки текущего рабочего состояния сети, рабочих процессов и ресурсов (таких как бригада, активы и т. Д.). В отличие от других сегментов энергосистемы, распределительная система меняется или растет каждый день, и это может быть связано с добавлением нового потребителя, новой линией электропередачи или заменой оборудования. Если различные функциональные модули работают в нестандартной среде и используют настраиваемые API-интерфейсы и интерфейсы баз данных, инженерные усилия по управлению станут слишком большими. Вскоре станет трудно управлять растущими изменениями и дополнениями, которые приведут к тому, что интеграция систем станет нефункциональной. Следовательно, утилиты не могут использовать все преимущества функциональных модулей, а в некоторых случаях; возможно, даже потребуется перенести системы в подходящие среды с очень высокими затратами.

Когда эти проблемы стали очевидны, были инициированы различные процессы стандартизации для обмена данными между приложениями. Было понятно, что стандартная интеграция должна упростить интеграцию с другими функциональными модулями, а также улучшить эксплуатационные характеристики. Это гарантирует, что утилита может находиться в среде, нейтральной к производителю, для будущих расширений, что, в свою очередь, означает, что утилита может легко добавлять новые функциональные модули поверх существующих функций и легко эффективно передавать или извлекать данные, не имея новых интерфейсных адаптеров.

Интеграция на основе стандартов IEC 61968

IEC 61968 — это стандарт, разрабатываемый Рабочей группой 14 Технического комитета 57 МЭК и определяющий стандарты для обмена информацией между приложениями системы распределения электроэнергии. Он предназначен для поддержки интеграции между приложениями коммунального предприятия, которому необходимо собирать данные из различных приложений, которые могут быть новыми или устаревшими.

Согласно IEC 61968, DMS включает в себя различные возможности, такие как мониторинг и контроль оборудования для подачи энергии, процессы управления для обеспечения надежности системы, управление напряжением, управление потреблением, управление отключениями, управление работой, автоматическое отображение и управление оборудованием. Суть стандартов IEC 61968 — эталонная модель интерфейса (IRM), которая определяет различные стандартные интерфейсы для каждого класса приложений. Абстрактные (логические) компоненты перечислены для представления конкретных (физических) приложений. Например, бизнес-функция, такая как работа в сети (NO), может быть представлена ​​различными бизнес-подфункциями, такими как мониторинг работы сети (NMON), которые, в свою очередь, будут представлены абстрактными компонентами, такими как контроль состояния подстанции, контроль состояния сети и контроль аварийных сигналов. .

МЭК 61968 рекомендует, чтобы системные интерфейсы совместимой служебной инфраструктуры между приложениями определялись с использованием унифицированного языка моделирования (UML). UML включает набор методов графической записи, которые можно использовать для создания визуальных моделей объектно-ориентированных систем с интенсивным использованием программного обеспечения. Серия стандартов IEC 61968 расширяет Общую информационную модель (CIM), которая в настоящее время поддерживается как модель UML, для удовлетворения потребностей в распределении электроэнергии. Для обмена структурированными документами, особенно в Интернете, может использоваться формат данных Extensible Markup Language (XML). Одно из основных его применений — обмен информацией между различными и потенциально несовместимыми компьютерными системами. Таким образом, XML хорошо подходит для области системных интерфейсов для управления распределением. Он форматирует полезные данные сообщения, чтобы загрузить их в различные транспортные средства обмена сообщениями, такие как SOAP ( простой протокол доступа к объектам ) и т. Д.

Инструкция по выбору полиса ДМС для физических лиц

Если вы, как физическое лицо, решили добровольно оформить полис медицинского страхования, вам придется пройти следующие этапы:

Определиться, сколько денег вы можете потратить на полис ДМС. Цена варьируется от 8 до 200 тысяч рублей. И даже больше. Так что разброс очень большой. Если за базовый пакет, куда входят только амбулаторные услуги, дневной стационар и отдельные исследования, придется заплатить до 35 тысяч рублей, то за расширенный — с экстренной медицинской помощью и стоматологией — нужно будет доплатить свыше этой суммы еще 12–35 тысяч рублей. Решать вам. Готовы ли вы платить за дополнительные услуги или будет достаточно базовых.

Выбрать страховщика. Сейчас на рынке добровольного медицинского страхования России лидерами являются «Согаз», «Ресо-Гарантия», «Альфа-Страхование», «Ингосстрах», «Альянс», «Росгосстрах», «Группа Ренессанс Страхование», «ВСК Страхование» и «ВТБ Страхование». Настоятельно советуем выбирать крупные страховые компании, давно работающие на данном рынке. У перечисленных нами топовых страховщиков есть и опыт, и собственные, а также партнерские медицинские учреждения.

Оценить, какую сумму вам выплатит страховщик, если наступит страховой случай. Случаи есть разные. Одна страховая компания готова по полису ценой в 35 тысяч рублей оплатить медицинские услуги на 1 миллион рублей, вторая за такое же страховое возмещение предлагает оформить полис за 30 тысяч рублей. Чаще всего страховые суммы не превышают 5 миллионов рублей.

Оценить перечень страховых случаев. Обычно сюда входят травмы, предвестники заболеваний, когда нужно принимать профилактические меры, обострение хронических болезней, а также заболевания в острой стадии. В данный список может быть включена беременность, а также лечение в санаториях. Изучите также список случаев, которые под страховые не попадают. Если он слишком велик, ваши недуги попадают под исключение, такой полис вам точно не нужен.

Изучить список медицинских учреждений, с которыми работает страховщик

Где вы сможете лечиться? Важно не только количество больниц, поликлиник, медцентров, но и их качество, известность, спектр оказываемых услуг.

Подписать страховой договор. Когда выбор страховщика и пакета полиса сделан, остается подписать страховой договор

Конечно, предварительно его тщательно изучив. В документ включается сумма страховых взносов, порядок выплаты страховой суммы, страховые случаи, срок действия полиса и другие важные моменты.

Теперь полис оплачивается сразу на всю сумму или частями. Кстати, на добровольное медицинское страхование можно взять кредит, если страховщик аффилирован с банком.

Плюсы и возможности

Преимуществами страхования здоровья на основе ДМС являются:

• Возможность самостоятельного выбора страховой компании. Сравнив предлагаемые условия и репутацию страховщика, можно сделать максимально правильный выбор.
• Гражданин может целиком самостоятельно определить и то, что будет включено в страховую программу. Таким образом, он сам решает, какие пункты ему требуются, а какие – нет. Соответствовать, платить можно только за то, что по факту нужно, а не за ряд ненужных навязанных услуг.
• Срок действия страховки также может отличаться. Страхователь может сам определить период, на протяжении которого договор будет действовать. Это может быть как пару месяцев, так и несколько лет, и даже пару суток.
• ДМС – это хороший вариант для получения высококвалифицированной медицинской помощи без лишних затрат. Уровень обслуживания очень высокий, при этом, затраты в большинстве случаев адекватные.

Информация о законах, регламентирующих сферу ДМС ►►

Стоимость

Приобретение этого гаранта безопасности для своего здоровья наделяет каждого потенциального клиента рядом прав, которые обозначены на законодательном уровне и обеспечивают ему надлежащую страховую защиту. Выбирая максимально подходящий тип договора, граждане могут ориентироваться на такие показатели:

• Выбор определенного перечня предложений, который максимально соответствует его потребностям и финансовому состоянию.
• Подбор лечебно-диагностического учреждения.
• Участие в различных бюджетных проектах, которые проводятся в системе здравоохранения.
• Гарантированное предоставление полного спектра выбранных услуг.
• Консультация специалиста на дому или по прибытии в больницу или клинику.

На его стоимость влияют такие параметры, как:

• Категория застрахованного лица. Многие фирмы предлагают конкретные контракты, направленные на определенную категорию граждан.
• Сам тип страхования. Она выбирается в зависимости от личных предпочтений потребителя, его запросов и потребностей.
• Набор предоставляемого врачебного сервиса.
• Количество и перечень лечебных заведений. Стоит отметить, что чем больше он включает в себя центров и клиник, тем выше его стоимость, а значит статус самой программы.
• Состояние человека, его возраст, наличие хронических или приобретенных заболеваний.
• Сфера его деятельности, сложность выполняемой нагрузки на производстве, категоричность профессии, стаж работы.
• Регион и место проживания влияют на оплату ДМС, потому что это один из доминирующих показателей стоимости.
• Статус страхующей компании и размер денежной суммы за полис.

Полная стоимость определяется на основании анкеты, которую следует заполнить максимально корректно и ввести все запрашиваемые данные точно и без ошибок.

За базовый пакет услуг предусмотрена оплата от 8 тыс. рублей. Расширенный тип на один год стартует от 17 тыс. руб.

Условия оформления полиса ДМС

Обзавестись полисом добровольного медицинского страхования можно двумя путями: самостоятельно и через работодателя. Граждане могут оформить документ в страховых организациях. При этом оформление в рамках программ по определенным заболеваниям допускается только при наличии соответствующего заключения врачебной комиссии или консультативного заключения, подтверждающего статус и (или) характер заболевания. Гражданам, оформляющим полис ДМС самостоятельно, необходимо уплатить определенную сумму в качестве страховой премии.

Оформление же через работодателя проходит для граждан в упрощенном порядке. Работодатель в таком случае имеет уже заключенный со страховой организацией договор коллективного добровольного страхования, к которому работники при приеме на работу при желании присоединяются. Платить за оформление ДМС работнику, как правило, не требуется.

Условия ДМС при оформлении полиса — это то, на что следует обратить особое внимание. Поскольку ДМС — это негосударственный вид страхования, страховые компании и медицинские организации, работающие с ним, свободны при определении условий

Подпишитесь на рассылку

В том числе они могут устанавливать ограничения на предоставление добровольного медстрахования в отношении, например, беременных женщин или граждан:

• достигших возраста 65 лет;
• страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний;
• являющихся носителями ВИЧ, СПИД, гепатитов, раковых опухолей тяжелых степеней;
• страдающих психическими расстройствами.

Медикаменты по большинству программ ДМС приобретаются гражданами за свой счет.

На какие условия ДМС обратить особое внимание

Изучать их перед подписанием договора необходимо все, но особое внимание следует обратить на следующие элементы:

1. Полный перечень заболеваний, которые подпадают под действие ДМС. Следует изучить не только этот список, но и перечень исключений (болезней, возникновение которых крайне невыгодно страховым компаниям).
2. Перечень учреждений здравоохранительного и лечебно-профилактического профиля, в которые можно обращаться. Полис ДМС — это не абонемент во все платные клиники, поэтому следует внимательно изучить список медицинских организаций, в которых при таком наступлении заболевания можно получить помощь.
3. Правила страхования и обращения за медицинской помощью. Каждая организация предусматривает определенные правила получения предусмотренных льгот, причем от компании к компании они могут сильно разниться. Следует обязательно изучать все тонкости договора, чтобы не оказаться в невыгодном положении.

Виды добровольного медицинского страхования

• Добровольное медицинское страхование в России – распространяется не только на типичные заболевания, но и предусматривает покрытие специфических медицинских и немедицинских рисков. Позволяет лечиться в частных (платных) медицинских учреждениях. Полис может оформить гражданин любой страны (могут предусматриваться ограничения, зависящие от конкретной страховой компании). Страховка действует на территории определенной административной единицы – субъекта РФ, отдельного населенного пункта или региона.
• ДМС в России для мигрантов – вид страхования, специально разработанный для иностранных граждан из ближнего зарубежья, временно находящихся в России. Необходим для пересечения границы и требуется для трудоустройства в РФ. Как правило, полис ДМС для мигрантов отличается ограниченным набором услуг и невысокой стоимостью.
• Добровольное медицинское страхование «Весь мир» (worldwide) – расширенный вариант добровольного медицинского страхования. Действует в том числе и за рубежом, в заранее предусмотренных договором странах мира. В зависимости от страховой компании, договор может предусматривать лечение любых заболеваний (в т.ч. покрытие серьезных – онкология, диабет, СПИД и т.д.).Договор может предусматривать экстренную транспортировку в мед. учреждения, в т.ч. авиатранспортом, помощь при террористических актах, юридическую поддержку в критических ситуациях, поисково-спасательные мероприятия в труднодоступных районах и во время стихийных бедствий, а также репатриацию в страну постоянного проживания.
• Страхование выезжающих за рубеж (ВЗР) – туристическая страховка, покрывающая риск внезапных заболеваний, травм, ожогов, отравлений, возникших во время поездки. В большинстве случаев является обязательным условием для получения визы.Такой полис не распространяется на страну постоянного проживания и действует только во время поездки за рубеж. В некоторых страховых программах предусматривается оказание экстренной медицинской помощи при обострении хронического заболевания.Данная страховка не предусматривает полноценные исследования (за исключением случаев угрозы жизни) и не покрывает реабилитацию.
• Добровольное медицинское страхование критических заболеваний покрывает расходы на лечение при выявлении тяжелой болезни. Предусматривает лечение за рубежом, либо выплату компенсации при наступлении страхового случая.Для такого вида страхования предусмотрено наличие временной франшизы.
• Страхование от укуса клеща – вариант ДМС, распространяющийся на лечение заболеваний, возникших при укусе клеща (болезнь Лайма, боррелиоз и т.д.).
• Страхование стоматологии – вид добровольного медицинского страхования, покрывающий исключительно стоматологические услуги. В зависимости от условий страхового договора, полис может предусматривать оплату хирургического вмешательства, зубопротезирование, физиотерапию, функциональную диагностику, отбеливание зубов и т.д.